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Síntomas depresivos en la esquizofrenia
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Los síntomas depresivos se producen con frecuencia en el marco de la psicopatología de la esquizofrenia y son comunes en todas sus fases. Cuando se dan en la fase aguda de la enfermedad se ha de realizar un diagnóstico diferencial del trastorno esquizoafectivo. El diagnóstico diferencial tendrá en cuenta la influencia de los efectos adversos de los medicamentos antipsicóticos, las actitudes personales o el uso de sustancias. La adición de un antidepresivo durante la fase aguda debe efectuarse con precaución ya que se pueden exacerbar los síntomas psicóticos. Se debe realizar el tratamiento de forma secuencial.

Los síntomas depresivos que persisten después de la remisión de los síntomas psicó­ticos o que aparecen después de la remisión de éstos se denominan síntomas depresivos «residuales» o «secundarios» (postpsicóticos) y se ha demostrado que responden al trata­miento antidepresivo.

Al igual que ocurre con los síntomas negativos de un estado de déficit, la depresión secundaria debe diferenciarse de otros posibles trastornos causales:

Trastornos inducidos por sustancias.

Efectos adversos extrapiramidales de los antipsicóticos: acatisia y acinesia. Esta «depresión» puede desaparecer disminuyendo la dosis del antipsicótico o añadien­do un fármaco anticolinérgico.

La desmoralización por el efecto de la enfermedad y reacciones «situacionales» de crisis personales o modificaciones del entorno que requieren de mayor vigilancia del enfermo y un enfoque de empatía y apoyo.

Algunos datos sugieren que los síntomas depresivos se reducen mediante el trata­miento con antipsicóticos, algunos ensayos comparativos han observado que los antipsicó­ticos de segunda generación podrían tener una eficacia mayor para tratar la depresión que los de primera generación (nivel de evidencia científica Ib). Sin embargo, cierta evidencia científica también sugiere que este aparente efecto antidepresivo podría estar relacionado con la baja probabilidad de efectos adversos neurológicos de los antipsicóticos de segunda generación (nivel de evidencia científica IV).

Se recomienda tratar los síntomas depresivos preferiblemente con antipsicóticos de segunda generación.

Un episodio de depresión mayor en la fase estable de la esquizofrenia es una indicación de tratamiento con un fármaco antidepresivo.

Es posible añadir antidepresivos como complemento de los antipsicóticos cuando los síntomas depresivos cumplen los criterios sindrómicos del trastorno por depresión mayor o son graves, causando un malestar significativo o interfiriendo con la funcionalidad del paciente.

Frecuencia de los primeros episodios psicóticos en la esquizofrenia
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Un estudio realizado en el ámbito rural irlandés sobre la epidemiología de los primeros episodios psicóticos entre 1995 y 2003, centrado en la incidencia de la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la manía y el trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos, dio como resultado una incidencia anual de todas las formas de psicosis de 31,6/100.000 habitantes por año, con razones superiores en varones. Para la esquizofrenia, la incidencia fue de 7,0; para los trastornos esquizoafec­tivos, 2,0; y para el trastorno esquizofreniforme, 1,8. Las psicosis afectivas registraron una incidencia de 11,6/100.000 habitantes por año, y para el trastorno psicótico breve, el tras­torno delirante y otros trastornos psicóticos, una incidencia de 9,3/100.000 habitantes por año.65 Estos datos contrastan con los resultados obtenidos en el estudio realizado en Can­tabria descrito al inicio de este capítulo.

Por último, debe considerarse la mortalidad en la esquizofrenia desde una perspectiva epidemiológica, ya que la mortalidad en pacientes esquizofrénicos es consistente y signi­ficativamente más alta, en una proporción entre dos y tres veces mayor, que en la pobla­ción general. Las causas de este exceso de mortalidad deben buscarse en factores diversos como son suicidios y muertes violentas, mortalidad natural no cardiaca, enfermedades car­diovasculares y uso de antipsicóticos y polifarmacia.

Síntomas negativos de la esquizofrenia

Los síntomas negativos se observan tanto en el episodio como en el periodo interepisódico, sin embargo son más notorios en este último y representan el mayor reto de la psiquiatría en la actualidad, ya que no se ha demostrado la efectividad de los medicamentos sobre estos síntomas. Se menciona que la fisiopatología de los síntomas negativos se caracteriza por una hipofunción dopaminérgica a nivel cortical. Dentro de los síntomas negativos se observa la restricción como común denominador; restricción afectiva, restricción del pensamiento y del comportamiento. Los síntomas negativos se han dividido en primarios, propios del padecimiento y secundarios, los ocasionados por los medicamentos, principalmente neurolépticos, o bien secundarios a los síntomas positivos. Si bien existen muchos estudios que refieren que los antipsicóticos atípicos disminuyen los síntomas negativos, no es muy significativa esta reducción, por lo que se ha convertido en una prioridad para la investigación encontrar el tratamiento que reduzca significativamente los síntomas negativos.


Síntomas positivos de la esquizofrenia

Los síntomas positivos están presentes en los episodios agudos y desaparecen o disminuyen considerablemente en los periodos interepisódicos del padecimiento. Estos síntomas están relacionados a la hiperfunción dopaminérgica en ganglios basales y sistema mesolímbico. Incluyen dos dimensiones distintas de la enfermedad que a su vez pueden estar relacionadas con mecanismos neuronales subyacentes y correlaciones clínicas diferentes: la dimensión psicótica y la dimensión desorganizada. Dentro de los síntomas psicóticos se encuentran las alucinaciones, las ideas delirantes y la desorganización del pensamiento y/o de la conducta. Estos síntomas responden satisfactoriamente en la mayoría de los casos a los medicamentos antagonistas dopaminérgicos (haloperidol) o bien a los antagonistas dopaminérgicos y serotoninérgicos (risperidona, olanzapina y clozapina).


Síntomas característicos de la esquizofrenia
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Actualmente se han dividido los síntomas observados en la esquizofrenia en dos grupos, los síntomas positivos, que son los que aparecen principalmente en la fase denominada episodio; y los síntomas negativos, que aparecen tanto en la fase aguda, como en la fase crónica (interepisodio).

Ambos tienen una fisiopatología específica y por tanto la respuesta al tratamiento es diferente. Los síntomas positivos reflejan un exceso o distorsión de las funciones mentales, mientras que los síntomas negativos reflejan una disminución o pérdida de estas mismas funciones.